Confusion entre mutuelle et complémentaire santé

Les français confondent souvent les termes mutuelle ou mutuelle santé avec celui de complémentaire santé ; à l'origine de cette confusion certaines de nos particularités nationales en matière d'assurances sociales, et une communication parfois ambigüe des complémentaires santé privées sur la question.

Ce qu'il faut d'abord retenir c'est que l'assurance ou couverture complémentaire santé peut être effectuée soit par une mutuelle, soit par une compagnie d’assurance. La différence essentielle distinguant les assureurs mutuelles des assureurs privés est que les premiers relèvent du code de la mutualité, et les seconds du code des assurances.

Les différences entre ces deux types d'assurances santé tendent cependant de plus en plus à s'estomper, du fait de l'évolution des législations française et européenne. Grosso modo, la tendance lourde pour l'UE consiste à développer et à sécuriser le marché des assurances sur le territoire européen, d'où notamment les nouveaux critères mis en place par la directive Solvabilité II, qui renforcent et réorganisent le contrôle sur les assureurs (mutualistes ou privés) et instaure des exigences nouvelles en matière de gestion.

Du côté des assurances santé la législation les a obligées à supprimer leur principal défaut : la possibilité de résilier la complémentaire santé souscrite ou de majorer le tarif d'un assuré si elles estimaient que celui-ci leur coûtait trop cher pendant les deux premières années de la vie du contrat. Aujourd'hui cela est donc totalement impossible.

Conséquences de cette législation, de nombreux assureurs mutualistes se sont trouvés en difficulté, étant moins adaptés que le secteur privé aux nouvelles exigences : ainsi plusieurs mutuelles ont mis la clé sous la porte, se sont trouvées en cessation de paiement, ou mises sous administration provisoire par l'ACAM (l'autorité de contrôle des mutuelles et des assurances), quand elles n'ont pas été obligées de fusionner ou tout simplement d'être absorbées par une mutuelle plus conséquente.
(Voir à ce sujet, les récents problèmes de gestion de Landes Mutualité qui ont conduit à sa mise sous administration provisoire en novembre dernier, tout comme son partenaire, la mutuelle Vittavi.)


La complémentaire santé qu'elle concerne une compagnie d’assurance, une mutuelle, ou la CMU-C a toujours la même fonction : prendre en charge la part complémentaire des dépenses de santé (le ticket modérateur) et les dépenses concernant les médicaments ou actes ne faisant pas l'objet d'une prise en charge par l'Assurance maladie (par exemple, les médecines non conventionnelles quand le praticien n'est pas un médecin, ou bien les médicaments non remboursés).

Cette part complémentaire s'articule en deux volets :

- La différence entre la base de remboursement (pour les honoraires libres) ou le tarif de convention de l'Assurance maladie et la part prise en charge par la Sécurité sociale .

- La différence entre les sommes déboursées par le patient et la base de remboursement ou le tarif de convention de l'Assurance maladie.


Ainsi si l'on prend l'exemple d'une couronne facturée 300 euros par le dentiste, la prise en charge complémentaire santé s'articulera en deux temps :

1) La part complémentaire située en deçà de la base de remboursement
Comme les couronnes sont en honoraires libre, la base de remboursement sécu est calculée sur la base d'un tarif de responsabilité de 107,50 euros d'ordinaire inférieur aux coûts réels. Comme le taux de prise en charge Sécu est de 70%, le montant remboursé par celle-ci sera de 75,25 euros ; le ticket modérateur pris en charge par la complémentaire santé s'élèvera donc à 32,25 euros.

2) La part complémentaire située au delà de la base de remboursement
C'est à dire la différence entre le montant effectivement déboursé (300 euros) et la base de remboursement Sécu (107,50 euros) soit 192,50 euros.
C'est le montant de cette part complémentaire qui sera sujet à d'importantes variations en fonction du contrat d'assurance complémentaire santé choisi qu'il s'agisse d'un assureur mutualiste ou privé.