Assurance santé - définition

Contrat d'assurance couvrant les frais médicaux qui pourraient être occasionnés par une maladie, un accident et éventuellement une maternité. Ces contrats couvrent généralement les assurés de manière complémentaire aux prestations de la Sécurité Sociale. On parle alors d'assurance complémentaire santé ou plus simplement de complémentaire santé.

Ces garanties d'assurance santé intervenant en complément du remboursement de la Sécurité Sociale, les engagements de l'organisme assureur sont en général exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale : 100%, 125%, 200%, etc.
Actuellement, pour la quasi-totalité des offres des mutuelles ou des autres organismes, les taux indiqués incluent la part de la Sécurité Sociale ; ainsi pour une garantie à 100% sur les consultations de généralistes, la mutuelle remboursera en fait seulement 30%, les 70% restants étant pris en charge par la Sécu.

Par définition, une assurance complémentaire santé ne rembourse pas les frais non remboursés par la Sécurité Sociale. Il faut pour cela que le contrat prévoit des prestations spécifiques qui prennent le plus souvent la forme de forfaits en euros. C'est le cas par exemple pour la chambre particulière, les lentilles jetables ou les implants dentaires. A ce niveau là, la règle est simple pour comparer deux offres d'assurance santé : ce qui n'est pas écrit ne sera pas remboursé. Si le conseiller vous garantit par oral le contraire, faites vous le confirmer par écrit.


Une assurance santé peut également intervenir dès le premier euro dépensé. C'est le cas principalement des contrats destinés aux expatriés. Ces personnes n'étant plus couvertes par la Sécurité Sociale, l'intégralité de leurs frais médicaux restent à leur charge s'ils n'adhèrent pas à une mutuelle ou une compagnie d'assurance qui a prévu ce type de situation. Ces assurances santé expatriées sont en général beaucoup plus chères qu'une complémentaire santé classique puisque la part Sécu n'est pas déduite du remboursement, les conditions d'adhésion sont également plus strictes car les risques couverts sont beaucoup importants.

Les garanties peuvent alors être exprimées en pourcentage des frais réglés par l'assuré et plafonnés à un certain montant unitaire forfaitaire. Par exemple 90% des frais engagés, limités à 50 € pour une consultation de médecin. Un plafond général est également en général accordé par année d'assurance. Par exemple 150000 €.