Dépassement d'honoraires - définition

Différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif reconnu par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la sécurité sociale). Donc à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle santé dans la majorité des cas.

Il existe trois types de dépassements :
- Le dépassement permanent (DP) qui est accordé par la Sécurité sociale du fait de la notoriété du médecin ;
- Le dépassement pour exigence particulière du malade (DE) : Le praticien y recoure lorsque le patient a des exigences qui sortent des conditions ordinaires d'exercice (horaires, techniques particulières) ;
- Le dépassement sur des actes inopposables (ce sont les actes pour lesquels il est possible de pratiquer des dépassements). Les médecins ont l'obligation dans ce cas de suivre la procédure d'entente directe (ED) (établissement d'un devis détaillé de l'acte signé à la fois par le praticien et par le patient.)

Depuis le décret du trente décembre 2008, des pénalités financières peuvent s'appliquer pour les dépassements d'honoraires qui ne respecteraient pas « le tact et la mesure ».

Cette notion qui peut paraître floue et subjective, s'apprécie « au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l'assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré , du service rendu au patient, ainsi que du pourcentage d'actes avec dépassement et du montant moyen des dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département »

Rappelons d'autre part que depuis le 1er février 2009, [En application de l'arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l'article L. 1111-3 du code de la santé publique], les médecins sont tenus à l'obligation de fournir un devis préalable à leurs patients pour tout acte dont le montant est supérieur à 70 euros, et cela concerne aussi les dépassements d'honoraires.


Votre complémentaire santé ou votre Sécurité Sociale pourront-elle rembourser tout ou partie de cette dépense ?
Par nature ce dépassement ne peut pas être remboursé par la Sécurité Sociale qui se limite à calculer son remboursement sur la base du prix qu'elle a prévu. En ce qui concerne les garanties complémentaire santé, cela dépendra du niveau de couverture de la mutuelle santé souscrit. Il faudra pour cela une formule à plus de 100%, car ce pourcentage se rapporte toujours à la base de remboursement de la Sécu et non au prix payé par l'assuré.

Exemple :
Pour une consultation de spécialiste à 40 euros et une base de remboursement Sécu de 25 €.

Avec une mutuelle à 100% vous serez remboursé 100% de 25 € = 25 €, dont 17.50 € payés par la Sécu et 7.5 € par la complémentaire santé ; avec une mutuelle à 150% vous serez remboursé 150% de 25 € = 37.50 €, dont 17.50 € payés par la Sécu et 20 € par la complémentaire santé

Dans le cadre d'un devis mutuelle ou d'un comparatif mutuelle, compte tenu de l'augmentation très importante depuis 2008 du nombre de professionnels santé facturant ces dépassements, il est aujourd'hui indispensable de vérifier précisément ce que prévoient les garanties à ce niveau.

Ce que propose ASSUREO :
Les garanties complémentaire santé ASSUREO proposent des couvertures de 125% à 300% pour les dépassements d'honoraires des généralistes ou spécialistes et des formules illimitées pour les honoraires chirurgicaux.

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