Entente préalable - définition

Ce terme s'applique à la règlementation de la Sécurité Sociale et aux conditions de remboursements de certaines mutuelles.

Pour la Sécurité Socale :

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie.
- L'orthopédie dento-faciale (ODF = dénomination officielle de l'orthodontie)
- La masso-kinésithérapie (quand le nombre de séances est supérieur à 30)
- Certains examens de laboratoire ou appareillages médicaux
- les transports en ambulance sur de longues distances ou en série.
Certains des produits et actes inscrits sur la LPP (voir definition) doivent aussi faire l'objet d'une entente préalable (notamment ceux comportant une mention particulière ou la lettre « E », les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle et des actes liés à l'évolution des techniques médicales).

Notons que l'entente préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.)


Les formalités pour effectuer la demande d'entente préalable :

Le médecin ou le professionnel de santé va vous remettre un formulaire de demande d'entente préalable, ou sont déjà indiquées un certains nombre d'informations.

Vous devrez signer et éventuellement compléter ce formulaire et l'envoyer ensuite à votre CPAM

Si la prise en charge est refusée, vous recevrez une notification de refus de votre caisse dans les quinze jours suivant sa réception. S'il n'y a pas de réponse, cela signifie que votre demande de prise en charge est acceptée.


Pour la mutuelle santé :

Il faut se référer à la notice d'information de la complémentaire santé ou au règlement intérieur de la mutuelle.

Si elle est nécessaire, faire un soin sans suivre la procédure requise, c'est s'exposer à un refus de garantie de la mutuelle.