Module soins courants, pharmacie et prévention
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Consultations et visites : médecin (généraliste, spécialiste et neuropsychiatre) et sage-femme  Auxiliaires médicaux : infirmier(e), kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue,… Examens médicaux (biologie, actes d’imagerie médicale et d’échographie,…) Actes de spécialité et de chirurgie (en cabinet médical) (2) Soins et prestations inopinés réalisés à l’étranger remboursés par le RO (1) Transport prescrit médicalement	100%	125%	150%	225%
Pharmacie Médicaments à vignette blanche Médicaments à vignette bleue Médicaments à vignette orange	100%	100%	100%	100%
Top prévention des actes remboursés par le Régime Obligatoire loi du 12/08/04 : ostéodensitométrie, vaccins, détartrage, bilan langage, dépistage auditif + 50 ans…	100%	100%	100%	100%
Actes d’ostéopathie, de chiropractie et d’étiopathie Nombre de consultations limité par année d’adhésion à	15 € / cons. 2 consultations	30 € / cons. 2 consultations	40 € / cons. 3 consultations	50 € / cons. 5 consultations
Enveloppe Prévention (3) : Remboursement des substituts sevrage tabagique Vaccins non pris en charge RO (1) ou traitement anti paludéen Contraceptifs : pilule 3ème et 4ème génération, patch, anneau, contraception d’urgence, préservatif… Bilan diététique ou Bilan allergique Forfait panier de soins en automédication en officine	50 € dont 10 € d'automédication	90 € dont 18 € d'automédication	120 € dont 24 € d'automédication	150 € dont 30 € d'automédication

Module dentaire
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Consultations et soins dentaires	100%	150%	200%	300%
Prothèses dentaires remboursées par le RO (1)	100%	150%	200%	300%
+ Remboursement supplémentaire (3) (4) :	néant	Année 1 : 70 € Année 2 : 95 € Année 3 : 120 €	Année 1 : 140 € Année 2 : 170 € Année 3 : 200 €	Année 1 : 210 € Année 2 : 255 € Année 3 : 300 €
Plafonds de remboursement annuel calculés sur frais de prothèses et le supplément :
pour la 1ère année d’adhésion	néant	néant	600 €	1 200 €
pour la 2ème année d’adhésion	néant	néant	900 €	1 800 €
à partir de la 3ème année d’adhésion	néant	néant	1 200€	2 400€
Orthodontie acceptée par le RO Orthodontie refusée par le RO	100% néant	150% néant	200% 50%	300% 100%

Module optique et appareillages
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Lunettes (verres correcteurs et monture) et lentilles acceptées par le RO (1)	100%	150%	200%	300%
+ Remboursement supplémentaire (3) (4) :	néant	Année 1 : 80 € Année 2 : 105 € Année 3 : 130 €	Année 1 : 150 € Année 2 : 175 € Année 3 : 200 €	Année 1 : 230 € Année 2 : 255 € Année 3 : 280 €
Chirurgie réfractive (intervention laser pour myopie) (3)	néant	200 €	400€	600 €
Petit et grand appareillage, prothèse médicale, orthopédie et prothèse auditive	100 %	150 %	200 %	300 %

Module hospitalisation, maternité et cure thermale
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Hospitalisation médicale ou chirurgicale, maternité, en établissement (hôpital ou clinique) conventionné (2) Honoraires médicaux, chirurgicaux	100%	150%	225%	400%
Frais de séjour et forfait journalier	frais réels	frais réels	frais réels	frais réels
Chambre particulière (par jour)	néant	35 €/j	50 €/j	70 €/j
Frais d’accompagnant bénéficiaire inscrit (limité à 20 jours par année d’adhésion)	néant	25 €/j	25 €/j	25 €/j
Hospitalisation à domicile	100 %	150 %	225 %	400 %
Rééducation fonctionnelle, maison de repos et autre établissement de santé de moyen séjour conventionné. Frais de séjour et forfait journalier (limité à 90 jours par année d’adhésion)	frais réels	frais réels	frais réels	frais réels
Forfait naissance ou adoption (5)	néant	100 €	150 €	230 €
Cure Thermale en ambulatoire acceptée par le RO (1) : Honoraires médicaux et remboursement supplémentaire annuel (3)	100 %	125 % + 60 %	150 % + 100 €	225 % + 140 €

Eléments à fournir pour toute souscription :

• Photocopie de l’attestation Carte Vitale
• Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP)
• Votre certificat de radiation si vous étiez précédemment assuré

(1) RO : régime obligatoire.
(2) La participation forfaitaire de 18 euros sur les actes techniques pratiqués en ville ou établissement de santé supérieur à 120 euros (TMF) est remboursée intégralement.
(3) Montant maximum par bénéficiaire et par année d’adhésion, non reportable sur l’année suivante.
(4) S’applique également à la prise en charge des prothèses dentaires y compris implantologie, parodontologie et lentilles prescrits médicalement et non remboursés par le RO.
(5) Doublé si naissance multiple. Versé si la date d’effet de l’adhésion date d’au moins 9 mois et sous réserve que l’enfant soit nommé au contrat dans les 2 mois de l’événement.

Les garanties figurant ci-dessus sont exprimées en % de la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et sont valables dans le cadre du parcours de soins. Elles incluent les remboursements effectués par le Régime Obligatoire (ou AMO) et le cas échéant par tout autre régime complémentaire, la participation forfaitaire et les franchises médicales non prises en charge au titre du présent contrat. Le contrat est responsable et solidaire, il a obligation pour favoriser le parcours de soins, en conséquence d’exclure toute prise en charge : de la participation forfaitaire, les franchises médicales, la majoration du TM et des dépassements d’honoraires consécutifs au hors parcours de soins.